Стародавня хвороба, загадку якої вчені досі не можуть розгадати
У дикій природі одним із небагатьох відомих носіїв Mycobacterium leprae - бактерії, що викликає проказу - є ссавець, схожий на великого щура з довгою мордою, одягнений у шкірястий панцир, дев'ятисмугий броненосець.
Ця комахоїдна тварина, що походить з Південної Америки, зараз також поширена в Центральній Америці та на півдні Північної Америки. У Бразилії, одній з трьох країн, на які припадає більшість із 200 000 нових випадків захворювання на проказу щороку (разом із Індією та Індонезією), на броненосців полюють заради м'яса.
Дослідження показало, що 62% броненосців, убитих мисливцями, були інфіковані M. leprae. Подібні опитування у США, де щороку реєструють 150-250 нових випадків зараження людей, виявили, що носіями бактерії є 20% тварин.
Але не можна покладати усю провину на броненосців - вважають, що хворобу цим тваринам, імовірно, передали люди, коли європейці привезли її з собою до Бразилії близько 500 років тому.
Нещодавно вчені також виявили бактерії у червоних білок, які живуть у Великій Британії, але попри значні зусилля, жодних інших тварин-носіїв виявити не змогли. Були навіть припущення, що саме білки могли поширити хворобу в середньовічній Європі. Але для цих бактерій можуть існувати інші природні резервуари - після аналізу зразків з Британії, Бангладеш та Індії вчені виявили, що вони навіть можуть виживати у ґрунті.
- Вікінги могли розносити проказу через білок
- Скелет середньовічного паломника розкриває таємниці прокази
- Проказа: давня хвороба, здатна регенерувати органи
Проказа - це хронічне інфекційне захворювання, що вражає шкіру, нерви та слизові оболонки. Згодом воно призводить до появи білих плям, оніміння, м'язової слабкості та паралічу. Але попри її руйнівні наслідки та те, що випадки захворювання на проказу реєстрували ще 1400 року до нашої ери, ця давня хвороба багато в чому залишається таємницею й донині. Ніхто не знає ані як виникла проказа, ані чому деякі частини світу постраждали від неї сильніше, ніж інші. Вчені досі навіть не знають напевно, як вона поширюється, і так само досі немає простого способу її діагностики.
Чому проблему прокази у світі виявилося так важко вирішити? І чи можна це змінитися?
Втрачені пацієнти
"Це складна хвороба, і багато чого про проказу залишається загадкою навіть сьогодні", - каже Гангадхар Сункара, науковець із розробки ліків і керівник глобальної програми фармацевтичної компанії Novartis.
Попри значні успіхи в боротьбі з цією хворобою, до трьох мільйонів людей у всьому світі досі живуть із проказою, і в середньому щороку, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), реєструють 200 тисяч нових випадків.
Однак у 2020 році ця кількість впала до 128 тисяч випадків, каже Кернс Сміт, почесний професор громадської охорони здоров'я в Університеті Абердина та колишній директор Місії з лікування прокази.
Згідно з даними ВООЗ, протягом двох років близько 140 тисяч випадків захворювання не зареєстрували - вважають, що це сталося через навантаження, яке спричинила пандемія Covid-19 на сферу здоров'я.
"Їм не поставили діагноз та не надали лікування, внаслідок чого вони мають серйозний ризик розвитку інвалідності", - каже Сміт.
Особливе занепокоєння викликає кількість дітей, які не пройшли діагностику через пандемію. Принаймні 15 000 випадків прокази у світі щороку виявляють у дітей. Вчасне виявлення хвороби допомагає запобігти довічній інвалідності.
"Ці цифри [дітей, які отримали діагноз] впали до 8000-9000 випадків, - каже він. - Є багато дітей, у яких є небезпека розвитку хвороби. У деяких країнах спостерігається покращення, але в таких країнах, як М'янма, Шрі-Ланка чи Філіппіни, рівень діагностики досі низький. Зараз ми дійсно постали перед серйозним викликом", - каже він.
За останні чотири десятиліття світ досяг значних успіхів у лікуванні прокази, особливо після того, як ВООЗ у 1982 році запровадила терапію для лікування мультибацилярної прокази. Мультибацилярна проказа - більш запущена форма захворювання, яка часто характеризується ураженням шкіри та втратою працездатності.
Одним із нових методів лікування є мультимедикаментозна терапія (MDT) - комбінація трьох таблеток, дві з яких приймають раз на місяць, а ще одну - щодня. Вона мала величезний вплив з точки зору зупинки прогресування хвороби, що максимально наблизило людство до лікування захворювання і допомогло запобігти інвалідності серед інфікованих.
Але це не змогло зупинити появу нових випадків, пояснює Венката Пеммараджу, виконувач обов'язків керівника Глобальної програми ВООЗ з лікування прокази, який протягом останніх чотирьох десятиліть працює над проблемами, пов'язаними з проказою.
Старі виклики
То що ж робить цю давню хворобу такою стійкою?
За словами Сункари, це пов'язано з низкою факторів. По-перше, M. leprae розмножується надзвичайно повільно, тому може пройти від двох до 20 років, перш ніж у інфікованої людини з'являться будь-які симптоми захворювання. Середній інкубаційний період (час між інфікуванням бактерій і першими проявами симптомів) захворювання становить п'ять років, а в рідкісних випадках пацієнт може не мати симптомів протягом двох десятиліть.
"Ця бактерія має довший період інкубації, - каже Сункара. - Щоб одна бактерія в організмі розділилася на дві, потрібно приблизно 14 днів - для порівняння, інші хвороботворні бактерії можуть подвоїтися за лічені хвилини", - говорить Сункара. Наприклад, в оптимальних умовах звичайна кишкова бактерія Escherichia coli, деякі штами якої викликають випадки харчових отруєнь, може ділитися раз на 20 хвилин.
Тривалий інкубаційний період є проблематичним не тільки для хворого, але й для його оточення. Протягом цього часу пацієнт, який не знає, що інфікований, може передати інфекцію іншим, особливо близьким людям, наприклад, членам сім'ї.
Після того, як інфекція прокази закріпилася та переросла в мультибацилярну форму, лікування може тривати до двох років, навіть за допомогою комбінації антибіотиків. Ще одна проблема - стійкість до антибіотиків. Спочатку проказу лікували антибіотиком дапсон, який виявився ефективним проти бактерій у 1940-х роках - до того часу хвороба була невиліковною. Однак вже до 1960-х років цей препарат став менш ефективним.
Сьогодні існує кілька більш ефективних варіантів, зокрема антибіотик рифампіцин. Сучасний підхід до одночасного використання кількох антибіотиків частково розробили для того, щоб запобігти повторному розвитку резистентності, але така можливість досі викликає занепокоєння у лікарів.
З іншого боку, у випадку ранньої діагностики та лікування проказу набагато легше подолати.
На жаль, діагностувати проказу надзвичайно складно. Зараз стандартним методом є взяття біопсії. За допомогою цієї методики на ураженій шкірі роблять крихітний розріз, через який беруть тканинну рідину та пульпу та досліджують їх під мікроскопом.
Але цей спосіб трудомісткий і дорогий, і для його застосування потрібні фахівці із досвідом лабораторних досліджень. Це особливо складно в сільській місцевості, де не завжди доступні лабораторні методи діагностики, а також у країнах з низьким рівнем доходу, де проказа поширена, а ресурси обмежені.
"Як наслідок, багатьом пацієнтам діагноз ставлять на пізній стадії захворювання, коли вже відбулося ураження нервів і шкіри", - каже Сункара.
Проблему ускладнює також те, що вчені досі не знають, як саме поширюється проказа. ЇЇ напрочуд важко підхопити - для цього часто потрібно багато місяців тісного контакту з інфікованою людиною. Поточний консенсус полягає в тому, що вона, ймовірно, передається повітряно-крапельним шляхом, коли хтось кашляє або чхає, але можуть бути й інші шляхи, наприклад, через шкіру.
Таким чином, замість того, щоб проходити через трудомісткий процес діагностики, один із варіантів полягає у превентивному лікуванні людей, які могли зазнати впливу бактерій.
"Щоб запобігти поширенню прокази, у 2018 році ВООЗ запровадила масштабну програму - відстежували тісні контакти хворих на проказу та вводили їм разову дозу рифампіцину", - каже Пеммараджу.
Було встановлено, що він захищає приблизно на 55-60%. Однак, оскільки пандемія порушила діагностику захворюваності, це також мало вплинути й на поширення прокази.
"Якщо припустити, що кожен хворий на проказу має 10 контактів, це становить понад 1,5 мільйона людей, які ризикують захворіти на проказу, оскільки вони не змогли прийняти дозу рифампіцину", - каже Сміт.
Лікування рифампіцином мало значний вплив у таких країнах, як Гана, каже Бенедикт Квао, який очолює Національну програму боротьби з проказою в Гані.
"Вперше в історії країни отримали медичні рекомендації, які могли підштовхнути політичне керівництво до дій", - каже він.
Хоча пандемія Covid-19 значною мірою призвела до зриву цієї нової програми, вона дала один корисний новий інструмент: відстеження контактів. Цей метод допоміг у відстеженні контактів хворих на проказу в багатьох регіонах, щоб вони могли отримати дозу профілактичного антибіотика.
Проблема полягає в тому, що деякі країни можуть бути не в змозі мобілізувати достатньо ресурсів для регулярної доставки рифампіцину особам, які контактували з хворими на проказу, каже Квао.
"У Гані ми маємо такий досвід у шести з наших 16 регіонів, і ми хочемо це покращити", - зазначає він.
Якби був доступний ефективний швидкий діагностичний тест - неінвазивний та ефективний - багато з пропущених випадків прокази та тісних контактів пацієнтів можна було б діагностувати та уникнути призначення рифампіцину потенційно здоровим людям. Хороша новина полягає в тому, що ці діагностичні тести наразі розробляються, хоча до їхнього використання на практиці ще може минути певний час.
Щоб вивчити хворобу та її прогресування та розробити діагностичні тести, вченим часто доводиться вводити M. leprae броненосцям - цей метод вперше застосували у 1971 році.
"Той факт, що ми не можемо легко культивувати [вирощувати] цю бактерію в лабораторних умовах - ще один фактор, який перешкоджає розробці цих тестів", - каже Сункара.
Нові горизонти
З 2000 року Novartis Foundation співпрацює з ВООЗ, безкоштовно постачаючи ліки для комплексної терапії по всьому світу. У лютому 2022 року вони співпрацювали з Fiocruz в рамках дослідження прискорення діагностики прокази з використанням штучного інтелекту (ШІ).
"Я називаю це застосуванням найсучаснішої технології до стародавньої хвороби", - каже Сункара.
Існує принаймні 20-30 інших захворювань, які проявляються у вигляді білих плям на шкірі, каже Сункара. Використовуючи алгоритм штучного інтелекту для аналізу того, як світло по-різному відбивається від поверхні кожного захворювання шкіри, можна ідентифікувати випадки прокази, відрізняючи їх від інших подібних захворювань з набагато більшою точністю.
Це дослідження, опубліковане в Lancet Regional Health, показало точність на рівні 90%, однак дослідники працювали лише з 1229 зразками, а це невеликий обсяг даних. Якщо дослідження матиме успіх у більших масштабах, одного дня ця технологія може стати корисним інструментом для прискорення діагностики та лікування.
Тривала стигма
Попри те, що сучасні досягнення в лікуванні та діагностиці прокази кардинально змінили життя багатьох пацієнтів, є одна проблема, яка так ніколи повністю і не зникла: постійна дискримінація.
"Проказа залишається глибоко вкоріненою проблемою прав людини", - каже Еліс Круз, спеціальна доповідачка ООН з питань усунення дискримінації хворих на проказу, яка обіймає цю посаду з листопада 2017 року. Існує понад сто законів, які дискримінують людей з проказою по всьому світу, створюючи сильну стигматизацію, яка може бути перешкодою для лікування, каже вона.
У деяких країнах проказа є підставою для розлучення. Так було в Індії, доки в 2019 році до законів не внесли поправок. Багато людей, уражених цією хворобою, досі не можуть отримати роботу, і хвороба може перешкоджати їхньому доступу до медичної допомоги та освіти.
- Місто, яке вигадало карантин
- Не впізнають ні батьків, ні себе: як живуть люди з прозопагнозією
- Бактерія, яка "пожирає" плоть
- "Моя хвороба настільки рідкісна, що не має назви"
"Країни світу повинні зробити все від них залежне, щоб скасувати дискримінаційні закони та запровадити політику, яка може гарантувати економічні та соціальні права людям, ураженим проказою", - каже Круз.
"Забігаючи вперед, ми повинні поставити собі запитання: чи працюють наші системи охорони здоров'я, щоб забезпечити повний доступ людям, ураженим проказою? Бо проказа - це набагато більше, ніж хвороба, вона стала клеймом, яке дегуманізує людей, уражених нею", - додає вона.
Хочете отримувати головні новини в месенджер? Підписуйтеся на наш Telegram або Viber!